Reisvaccinatie

Helaas staat deze service even stop, ivm het zwangerschapsverlof van Dr. Janssen. 

Vanaf september 2017 is dit weer mogelijk bij ons in de praktijk.

 

U kunt uitwijken naar de GGD voor Uw reizigersadvisering. 

http://www.ggdreisvaccinaties.nl/

 

Excuses voor het ongemak.

 

 

 

 

 

Reisadvisering en reisvaccinatie kan sinds enige tijd ook in onze praktijk.

Hiervoor moet u een aanvraagformulier invullen. U kunt het formulier via onze site invullen of ophalen bij de praktijk. Het ingevulde formulier kunt u inleveren bij de praktijk of via de mail verzenden minimaal 6 weken voor aanvang van de reis. Vul deze duidelijk in, let speciaal op uw eventuele vorige vaccinaties en de plaatsen en of gebieden die u bezoekt.

Diane bekijkt welke vaccinaties/medicijnen nodig zijn en dat overlegt ze met een van de artsen, de benodigde vaccinaties worden bij de apotheek besteld. Daarna belt Diane U op om een afspraak te maken voor het zetten van de vaccinaties.

 Tijdens deze afspraak krijgt U tevens reizigers /gezondheidsadvies, aangepast naar Uw (vakantie) bestemming en worden dus de vaccinaties gegeven.

De totale kosten, exclusief de entvloeistof, zijn  € 27.36

 

Persoonlijke gegevens
Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*: toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:
Reisgegevens
Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Invidueel:
Vaccinatiegegevens
Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Medische gegevens
Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.