Duikkeuringen

Gaat u voor het eerst duiken (scuba-diving) dan is het verstandig u tevoren te laten keuren. Tal van medische problemen en medicijngebruik kunnen van invloed zijn op omstandigheden onder water. Ook personen die reeds langer duiken wordt aangeraden zich geregeld te laten keuren. Rob Besselink, zelf duiker en geregistreerd sportduikerarts (www.duikgeneeskunde.nl) keurt op afspraak sportduikers. Hiertoe wordt allereerst een uitgebreide vragenlijst afgenomen waarna er een lichamelijk onderzoek plaatsvindt. De vragenlijst vindt u hieronder. Via knippen en plakken kunt u de vragenlijst in een word-document zetten. Neemt u voor de keuring deze ingevulde lijst mee en een portie urine. Afspraken hiervoor kunt u maken via de assistente. De kosten van de keuring bedragen 35 Euro, contant te voldoen.

Medische vragenlijst ten behoeve van duikkeuringen

 

Invuldatum:

 

Voor-/achternaam

 

 

Geboortedatum

 

 

Straat + huisnummer

 

 

Postcode + woonplaats

 

 

Telefoonnummer

 

 

Beroep 

 

Duiknivo

 

 

Totaal aantal duiken 

 

Wanneer was de laatste duik?

 

Duikongevallen meegemaakt?

 

Problemen gehad met klaren?

 

Regelmatige

lichaamsbeweging/sport

zo ja wat?

 

Rookt U? zo ja hoeveel? Wanneer gestopt?

 

Drinkt u alcohol?

Zo ja, hoeveel per week

 

Drugsgebruik? Wat en hoe frequent?

 

Gebruikt u medicijnen?

Zo ja welke, in welke dosering?

 

Bent u allergisch?

Zo ja voor wat?

 

Ooit allergisch gereageerd op medicatie of voedsel?

 

Voelt u zich gezond? 

 

Bent u bestand tegen flinke lichamelijke inspanning?

 

Hebt u nu of in het verleden ooit last gehad van een van de volgende klachten?

 

 

Ja

nee

Brildragend e/o lenzen dragend

 

 

Oogproblemen

 

 

Hooikoorts

 

 

Bijholte/voorhoofdsholte problemen

 

 

Klachten van neus of keel

 

 

Bijzondere tandheelkundige problemen

 

 

Geregeld tandarts-bezoek

 

 

Oorsuizen of slechthorendheid

 

 

Loopoor of andere oorinfecties

 

 

Ooroperaties

 

 

Duizeligheid of evenwichtsstoornissen

 

 

Wagenziekte of  zeeziekte

 

 

Oorklachten tijdens vliegreizen

 

 

Ernstige of regelmatig optredende hoofdpijn

 

 

Migraine

 

 

Flauw vallen, wegrakingen, bewusteloosheid

 

 

Hersenbloeding, beroerte, TIA

 

 

Epilepsie

 

 

Hersenschudding, hersenletsel

 

 

Depressieve klachten

 

 

Engtevrees (claustrofobie)

 

 

Paniekaanvallen

 

 

Andere psychische aandoeningen

 

 

Hartaandoeningen, hartinfarct, klepafwijking

 

 

Afwijkende bloeduitslagen

 

 

Afwijkend hartfilmpje (ECG)

 

 

Hartkloppingen

 

 

Hoge bloeddruk

 

 

Pijn op de borst tijdens inspanning

 

 

Kortademigheid tijdens inspanning

 

 

Longontsteking of bronchitis

 

 

Longembolie, trombose

 

 

(Regelmatig) ophoesten van slijm of bloed

 

 

Langdurig hoesten

 

 

Klaplong (pneumothorax)

 

 

Astma, COPD of andere chronische longaandoening

 

 

Gebruik van inhalatiemedicatie (puffs)

 

 

Operatie aan borstkas, longen of hart

 

 

Maagklachten, maagzweer, zuurbranden

 

 

Bloed braken, bloed bij de ontlasting

 

 

Regelmatig braken of diarree

 

 

Geelzucht of andere leverontstekingen

 

 

Malaria of andere tropische aandoeningen

 

 

Ernstig gewichtsverlies

 

 

Ernstig gewrichtsletsel, ernstige rugklachten

 

 

Bewegingsbeperkingen

 

 

Botbreuken

 

 

Verlammingsverschijnselen of spierzwakte

 

 

Nier en of blaas aandoeningen

 

 

Suikerziekte

 

 

Bloedziekte, stollingsafwijkingen

 

 

Huidziekte

 

 

Operaties in de voorgeschiedenis

 

 

Ziekenhuisopname

 

 

Volledig arbeidsgeschikt

 

 

Langdurig arbeidsongeschikt geweest

 

 

Ooit afgekeurd voor een medische keuring

 

 

Andere ziekte of ongeval die van belang zou kunnen zijn voor deze keuring

 

 

Komen er in de familie bepaalde aandoeningen frequent voor (mn hart en longaandoeningen)

 

 

Alleen voor vrouwen:

 

 

Bent u zwanger

 

 

 Hierbij verklaar ik dat ik bovenstaande vragenlijst naar waarheid en volledig heb ingevuld.                               

 Plaats:                                                                        datum:

 

  Handtekening keurling                                              Handtekening keuringsarts

                                                                                 RAM Besselink,

                                                                                 Sportduiker arts C SD0024808